妊娠晚期促宫颈成熟催引产是指妊娠晚期引产是在自然临产前通过药物等手段使产程发动,达到分娩的目的,是产科处理高危妊娠常用的手段之一。而宫颈又是胎儿分娩必经通道,规律的宫缩是促使胎儿娩出的动力。引产是否成功主要取决于子宫颈成熟程度和有效的宫缩。当妊娠延期超过41周,或者过期42周,羊水过少,胎膜早破,孕妇有合并高血压、糖尿病等问题时,医生会根据孕妇情况,建议促宫颈成熟和催引产,促使产程发动,临产后的阴道分娩过程和自然临产是相似的。
王谢桐作者单位:250021 济南,山东大学附属省立医院妇产科 新生儿溶血病在我国多见于母儿ABO 血型不合。由于汉族人群中Rh阴性者仅占人群的0.3%,所以Rh血型不合导致的新生儿溶血病少见。关于Rh血型不合胎儿/新生儿溶血的预防、诊断和治疗措施,国外的指南已经非常明确。夫妻之间ABO血型不合(O 型女性和非O 型配偶)在人群中非常常见,约占人群的25%,但其导致的新生儿溶血病通常相对较轻,贫血程度很少超过中度。在O型母亲的A 或B型新生儿中发生溶血的概率只有5%,胎儿水肿更为少见。 ABO 血型不合导致的新生儿溶血病情相对较轻的原因在于胎儿和新生儿红细胞表面A(或B)抗原的抗原性相对较弱,细胞表面的抗原位点较成人少。组织细胞表面也有A(或B)抗原,IgG 抗A(或B)抗体通过胎盘进入胎儿体内后,经血型物质中和,组织细胞的吸附,部分抗体被处理掉,抗原抗体结合少且不牢固,因而红细胞破坏减少,最终引起溶血的程度也较轻[1]。而溶血程度较轻时,胎儿产生的胆红素可经母体完全代谢,所以绝大多数胎儿在宫内无异常表现。一、母体IgG 抗A(或B)抗体效价与新生儿溶 血程度呈正相关母体IgG抗A(或B)抗体效价>1∶512者需要采用更多的方法进行治疗,包括光疗、免疫球蛋白和/或换血治疗,但即使有些效价≤1∶64的新生儿也需要治疗。Bakkeheim 等[2]评估了母体IgG抗A(或B)效价对ABO 血型不合新生儿严重高胆红素血症和核黄疸风险的预测作用。该研究调查了2004年至2006年在挪威Ullevl奥斯陆大学医院O 型孕妇分娩的253例新生儿,其中61.3%的新生儿为O 型,29.6%为A 型,9.1%为B型。对A 或B型新生儿进行直接抗人球蛋白检测(direct水平测定。在98例A 或B型的新生儿中,DAT 阳性者49例。当母体IgG 抗A(或B)效价<1∶64、1∶256、1∶1024时,新生儿DAT 阳性率分别为14%、55%和86%,且随着母体抗体效价的增加,新生儿接受光疗、换血和免疫球蛋白治疗的比例也增加,在抗体滴度≥1∶512时,侵入性治疗显著增多,但1例母亲抗体效价为1∶128的新生儿也接受了光疗和免疫球蛋白治疗。该作者认为,母体IgG 抗A(或B)效价有助于预测ABO 血型不合新生儿发生严重高胆红素血症的风险,尤其是出院早的新生儿。需要注意的是,该研究是在产后检测血型为A或B型新生儿的母亲中检测血型抗体,并没有建议对孕妇进行筛查。二、妊娠期是否需要进行血型抗体的普遍筛查 2011年由中华医学会妇产科学分会产科学组制定的《孕前及孕期保健指南(第1版)》[3]中没有明确要求进行抗体筛查,只是建议首次产前检查(妊娠6~13+6 周)时,在必查项目中包括ABO 和Rh血型;在备查项目中,建议对Rh阴性孕妇检查抗D抗体的滴度。美国血库学会(American Association of Blood Banks,AABB)指南[4]建议所有孕妇应在每次妊娠期间尽可能早确定ABO 和Rh血型,最好是在妊娠早期检查时。母亲ABO 血型的记录有助于确定出现症状和体征的新生儿是否为ABO 溶血。国外一些重要的产科学著作中对ABO 血型不合的描述也非常简单,均未建议在妊娠期对非O 型配偶的O 型孕妇进行血型抗体筛查。三、抗体效价高的孕妇是否需要产前治疗 中药方剂降低血型抗体效价的疗效尚缺乏循证医学证据。在PubMed中以“ABO”、“incompatibility”、“treatment”、“prenatal/pregnancy”为关键词进行检索,可以检索到数篇相关的文献,但都是发表在国内的《中西医结合杂志》的中文文献,均非设计良好的随机对照研究,时间跨度为1984年至2004年。未检索到英文或其他语种的相关报道。 对于抗体效价增高者进行中药治疗,是否会存在过度干预的问题,目前相关研究很少,没有证据支持或反对。南方医科大学的研究报道,在所检测的3947例孕妇中,孕妇为O 型且配偶为非O 型者为1599例(40.5%),其中产前抗A(或B)抗体效价≥1∶64 者1255 例(78.5%),≥1∶256者262例(16.4%),即使以≥1∶256为中药治疗的标准,所有检测孕妇中,也有6.6%(262/3947)需要在妊娠期中药治疗,比例还是相当高的[5]。更重要的是,中药对胎儿的安全性尚无确切证据。四、发生胎儿/新生儿溶血后的围产期处理 ABO血型不合导致的严重胎儿宫内溶血罕见。妊娠期可能表现为胎儿胸水、腹水、肝脾肿大;胎盘水肿增厚,胎盘重量与新生儿体重之比可达1∶4~1∶3(正常1∶7);如果发生严重溶血,进行性的贫血可导致胎儿心输出量增加和血黏稠度下降,血流速度明显增加,超声胎儿大脑中动脉收缩期血流峰值是一项很好的监测指标。因此,即使母儿ABO血型不合导致严重溶血时,大多数也可以通过妊娠期常规超声检查发现。《威廉姆斯产科学》[6]的观点认为,ABO 同种免疫可能引起溶血性疾病,但不会引起胎儿水肿,因此ABO 同种免疫是一种儿科疾病,而不是产科关注的问题。该书同时还指出,对ABO血型不合不需要做产前诊断,因为不会引起严重的胎儿贫血,但在新生儿期必须仔细观察,因为高胆红素血症可能需要治疗。 新生儿ABO 溶血病是新生儿科常见病,治疗经验很成熟,即使是严重的溶血,通过早期新生儿换血等治疗也不会引起严重后果。产科的任务在于妊娠期通过常规的产科超声检查,发现罕见的严重胎儿贫血和胎儿水肿,并在妊娠期给予相应治疗,适时终止妊娠。新生儿期,应及早发现病理性黄疸,其预防的核心问题是产后立即检测新生儿血型,对于A(或B)血型的新生儿进行早期胆红素水平监测和家属的健康教育,及时正确治疗高胆红素血症,防止核黄疸发生。五、小结 1.建议对于既往有严重新生儿ABO 溶血史的孕妇进行孕期ABO 血型抗体筛查,并通过超声检查胎盘厚度、羊水量、胎儿水肿以及胎儿大脑中动脉血流速度,监测有无严重宫内溶血的发生。若妊娠期发现胎儿有严重溶血的表现,可以按照Rh血型不合胎儿严重溶血的处理方法进行治疗,如应用免疫球蛋白、孕妇换血或胎儿宫内输血等。 2.对于无严重新生儿ABO 溶血史的O型孕妇,当配偶为AB型时,孕妇可在妊娠期进行抗体筛查,因为新生儿与母亲一定是血型不合。 3.对于无严重新生儿ABO 溶血史的O型孕妇,当配偶为A 或B型时,可在产后根据新生儿血型决定是否进行孕妇血型抗体检查、新生儿直接抗人球蛋白检测,尤其是新生儿出院较早者,对于抗体效价较高者可以推迟新生儿出院时间,加强生后最初几天新生儿黄疸监测。发生新生儿病理性黄疸者应及时转新生儿科治疗。(参考文献略)本文原文刊载于《中华围产医学杂志》2012年第11期644-645页。
http://news.163.com/13/0825/01/973ACPKG00014Q4P.html新妈妈意外怀孕很惊喜医生们高难手术“很惊吓”哺乳期不避孕,再孕风险高哺乳期妈妈疑问多。生下儿子后,因忙着带孩子,身体发福没在意,肚子变大还以为是子宫肌瘤在长。近日,陈女士到医院检查时,意外发现肚里竟有个孩子,已经9个月,随时可能生产!记者走访多家医院发现,像陈女士这样的新妈妈还不少。说起原因,医生直摇头:都是“哺乳期不用避孕”的老观念惹的祸。陈女士去年5月生下一个大胖小子。做剖宫产手术时,医生告诉她,子宫里有个肌瘤,因位置特殊,一时无法切除。不过,这个肌瘤还很小,如果没出血等症状,暂不用理会。今年入夏后,她想添点夏装,却买不到合适衣服,这才意识到,产后自己一直没恢复,肚子仿佛还大了些。家人提醒她,会不会是子宫肌瘤有变化?上月底,陈女士去了趟医院,做完B超,医生和她都惊呆了:肚子里竟有个孩子,已有36周。上周,陈女士在武汉市第一医院剖腹生下6斤重的女儿。“原计划过几年再生二胎,没想到来个‘意外惊喜’。”陈女士说,之前在给儿子喂奶,一直没来例假,早期也没有嗜睡、呕吐等症状,后来肚子变大,也只考虑是子宫肌瘤,根本没往怀孕这方面想。医生们高难手术“很惊吓”相比陈女士和家人的惊喜,医生们却感觉“很惊吓”。市一医院妇产科高雪梅医生说,陈女士去年刚做剖宫产手术,短期内再孕,风险很大。她临产做检查时,子宫前壁下段肌壁厚度仅有3毫米。手术中,透过上次开刀留下的疤痕,都能看到子宫内胎儿的头发。若晚一点手术,子宫很可能破裂,母女性命堪忧。武汉市中心医院妇产科主任医师熊国平说,一般来说,所有产科医生都会提醒产妇,做完剖宫产,至少要等两年后再考虑怀孕。妇女生产完后,身体会逐渐恢复到正常状态,无论是剖宫产还是顺产,子宫恢复时间约为6~8周左右,卵巢恢复排卵在3~8周左右。哺乳会在一定程度上抑制排卵,不哺乳的新妈妈在产后2个月左右恢复例假,母乳喂养的新妈妈则在4~6个月以后恢复例假。武汉协和医院产科主治医师赵茵提醒,在第一次例假恢复之前,身体已开始排卵,此时如不采取避孕措施,就有再次怀孕的可能。部分新妈妈即使产后恢复排卵,但也不来例假,怀孕的几率更大。因此,建议新妈妈们积极避孕,以免意外怀孕损伤身体。哺乳期不避孕,再孕风险高事实上,大多数哺乳期怀孕的新妈妈都有相同误区,认为产后没来例假之前,身体并未排卵,所以不需要避孕,结果不慎“中招”。记者在市内各大医院的妇产科探访发现,哺乳期怀孕的妇女并不少见,每个月都会出现数例。就在上个月,武汉市中心医院就遇到个更夸张的新妈妈,生完孩子才8个多月,又怀孕6个月。当医生建议她做B超时,这位新妈妈还坚持认为不可能又怀孕,“只是因为哺乳期吃得好没瘦下来而已”,直到看到B超结果,才傻了眼。医生们说,惟一幸运的是,直到临产才发现怀孕的哺乳期妈妈,所占比例很小。多数哺乳期怀孕的新妈妈,在孕早期就被检查出来,她们有的身体比较敏感,出现恶心、呕吐等怀孕症状后,就主动做检查确诊;还有的虽无早孕反应,但再孕后身体激素发生变化,奶水变少,到保健科咨询时,医生会建议她们做相关检查,于是查了出来。哺乳期妈妈疑问多探访中,除了提到“哺乳期不用避孕”这一老观念外,还有不少哺乳期妈妈们说,还有一些疑问也影响了她们,最终出现一些错误的行为。提及最多的疑问就是产后例假恢复的早和晚。市民贺女士的宝宝半岁了,一直坚持母乳喂养,长得白白胖胖,很可爱。贺女士很纳闷,她听说哺乳期会很晚才来例假,此前身体不排卵,能延缓衰老,但自己产后不到两个月就恢复了正常例假。有朋友安慰她,这是因为现代女性的身体素质好、营养充足,所以产后恢复得快。而那些长期母乳喂养、例假来得晚的人,反而有可能引发卵巢萎缩。“这跟传统观念完全相反,到底哪个说法有道理?”贺女士很不解。对此,赵茵说,哺乳能在一定程度上抑制排卵,不哺乳的妇女产后很快就会恢复正常生理周期,哺乳的妇女也会在数月后恢复生理周期,加上个体差异的影响,绝大多数妇女都会在产后1个月~1年恢复例假,这是正常范围,与身体素质没有关系,也不会引起卵巢萎缩。不过,超过2年还不来例假的产妇,应当密切关注自己的身体状况,尤其是生产时有大出血、产后奶水不好的妇女,要提防垂体坏死。
http://baby.39.net/a/121226/4103521.html 皮肤瘙痒是女性怀孕过程中常会发生的情况,妇产科专家昨日提醒,妊娠期瘙痒千万莫大意,须找到原因对症治疗。 29岁的吴女士在怀孕两个多月时,手脚、大腿和腹部开始出现瘙痒症状,十分难受。因听老人说“女人怀孕身上发痒很正常”,吴女士开始并未在意,但瘙痒症状越来越重,几天前出现腹部不适并发生流产,医生检查发现其患有妊娠期胆汁淤积症。 据武汉协和医院妇产科医生赵茵介绍,女性妊娠期瘙痒常见原因有妊娠期胆汁淤积症、皮肤病、过敏反应、药疹、妊娠纹引起以及全身疾病皮肤表现等,孕妇需尽快对症治疗,否则病情严重的话可能导致胎儿流产、早产甚至死胎等。 赵茵提醒说,女性在妊娠期间要多喝水多吃水果,补充维生素和矿物质,保持皮肤有更好的弹性,同时要保持衣物整洁,远离病菌和过敏源。(记者严珑通讯员涂晓晨实习生韩静)
http://www.whuh.com/news_show.php?big_class=6&class=8&id=7345 产科经常和出血相伴。产科医生经常称自己从事的职业是血腥的事业。这是因为即便医学水平不断发展,但是产科出血所致产妇死亡率仍居高不下。前置胎盘是妊娠晚期出血的主要原因,是最为常见的临床急危症之一。 前置胎盘的高危因素包括流产、清宫、剖宫产史、多胎妊娠、吸烟等。近年来其发生有逐渐上升趋势。曾做过剖宫产手术的孕妇,胎盘位于前次手术疤痕部位,这种类型的前置胎盘称为凶险型前置胎盘,其情况更为复杂,常伴发胎盘植入,产后出血更加严重,子宫切除率明显增高。 我院妇产科近来诊疗大量凶险型前置胎盘,在此方面积累了丰富的经验。其中,邹丽教授牵头撰写并发表了全国前置胎盘的临床诊断与处理指南。明确了若干前置胎盘诊断与处理的要点,做到了既与国际指南接轨,又结合我国临床实际。仅近3个月,我科就处理了19例完全性前置胎盘,其中凶险型5例,3例切除子宫。最多出血2000~4000ml。经过全面的术前诊断和完善准备,各患者适时剖宫产,并同时进行了子宫切除术,预后良好。 对此类患者成功救治的关键点在于:充分的术前评估;选择合适的终止妊娠时机;制定合理的手术方案。我们应根据指南科学预测短期内阴道大出血风险,推荐做好充分准备的择期手术终止妊娠,其预后远远优于未做足准备的急诊手术。术前需准备充足同型红细胞及血液制品,以防孕术中术后发生失血性休克危及母子生命安全。此类患者应在术前通过超声确定胎盘位置及胎方位,这为手术入路提供依据,以便胎儿顺利娩出,为预防术中出血难以控制发生休克。使用磁共振了解胎盘位置、胎盘粘连植入情况、子宫与膀胱关系,充分的了解病情,有利于做好全面准备。 手术过程中子宫切口的选择不当,就会造成分娩和处理的困难。前置胎盘妈妈的子宫下段形成不良,子宫肌厚,没有伸展,伴随子宫的收缩,宫内压力高,而且未成熟的宝宝对压迫等刺激耐受性差,术中会遇到出血多,胎儿娩出困难等诸多问题。应根据胎盘附着部位灵活选择手术切口,视术中情况决定是否保留子宫。对于胎盘面积大、子宫壁薄、收缩差、短期内大量出血者应果断切除子宫,以免优柔寡断造成患者预后不佳。对于术中出血少、植入面积小的患者,可以保留子宫。使用缝合、压迫等方法止血。术后加强抗炎、子宫收缩,并监测阴道出血和感染情况。 成功救治凶险型前置胎盘是产科医师的责任,但是我们深有感触,防更重于治。我们更要做到重视宣教,促进健康生活、注意避孕、减少宫腔操作;合理选择终止妊娠方式,降低无指征剖宫产率。重视围产期保健、加强产前检查。减少前置胎盘的发生、降低孕产妇及胎婴儿病率及死亡率。(妇产科 赵茵 路思思)
最近看到医院感染科李伟教授的科普文章,感觉很好,应该给大家普及一下。流感疫苗在小伢、老人、孕妇等免疫力低下的人群,更该用!有慢性基础疾病的人群,应该用!从事医疗、养老、教师等或是公共交通驾驶员等接触人流较多的群体,应该使用。孕妈妈们要用灭活疫苗哦。接种流感疫苗可大大降低流感的感染率,并减少抗生素的使用。由于流感在健康成年人主要表现为上呼吸道感染,大部分不会导致病毒性肺炎的严重后果,戴好口罩做好手卫生也可以降低流感感染几率,所以以往推荐接种疫苗的人群一般主要是孕妇或正在备孕妇女、60岁以上老年人、6月龄-5岁儿童、免疫力低下的有慢性基础病的人群、6月龄以下婴儿的看护人员。我国批准上市的流感疫苗包括灭活疫苗和减毒活疫苗,灭活疫苗包括三价灭活疫苗(IIV3)和四价灭活疫苗(IIV4),三价疫苗含两种甲型流感株和一种乙型流感株,而四价疫苗包括两种甲型流感和两种乙型流感疫苗,涵盖更广。 1.三价灭活疫苗、有裂解疫苗和亚单位疫苗:可用于≥6 月龄婴幼儿接种。 2.四价灭活疫苗:只可用于3岁以上人群接种。 3.鼻喷三价疫苗:减毒活疫苗目前在我国上市的仅有一种三价减毒活疫苗(LAIV3),也含两种甲型流感株和一种乙型流感株,为鼻喷型冻干制剂,用于3-17 岁人群。请注意: 对流感疫苗中所含任何成分包括辅料、甲醛、裂解剂及抗生素过敏者不可接种,正患有各种急性疾病者需要暂缓接种,此外还需特别注意以下人群不建议接种减毒活疫苗:接种前48小时服用过流感抗病毒药物者;3-4 岁患有哮喘的儿童;因使用药物、HIV 感染等原因造成免疫功能低下者;需要与严重免疫功能低下者进行密切接触的人群;孕妇和使用阿司匹林或含有水杨酸成分药物治疗的儿童及青少年也禁止接种减毒活疫苗。每年9、10月份是接种流感疫苗的时间,接种后需要1-2月产生抗体。因为流感病毒容易变异,每年的流感流行病毒株会有差异,每年世卫组织都会根据全球流感病毒监测数据捕捉不断变异的病毒来指导当年的流感疫苗生产。 流感季节内,我们的孕妈、宝妈,请尽量避免去人流密集区域,如果要去往请带好口罩,注意洗手。野味不要碰,禽类、野生动物也带有病毒;熟食、生食分开摆放,无论冰箱内还是案板处理都要注意生熟分开。室内通风要做好,每天3次,每次30分钟,保持空气流通。如果生病及时就医,目前医院扫健康码进门诊,住院部常态化防控管理,发热病人都限定在发热门诊就诊,不和其他病人接触,患者和家属在戴好口罩,做好手卫生的情况下是安全的。
妊娠早期流产或妊娠期前三个月流产是临床实践中常见的问题。妇产科医师应善于运用各种诊断工具以明确诊断,并给患者提供全面的治疗方案,包括孕期的体格检查及手术治疗。指南推荐意见总结:1.对于早期行药流的患者,建议使用800微克阴道米索前列醇进行初步治疗,并可依据患者需要重复使用。2.除了抗磷脂综合征的妇女,抗凝剂、阿司匹林或两者联合给药都没有降低妇女因血栓栓塞导致早期流产的风险(A级证据)。1.超声检查(如果有的话)是验证宫内妊娠的首选方法。2.对于早期流产后发现子宫内膜增厚但并无临床症状的妇女无需干预。3.只要妇产科医生确信宫内妊娠组织已排空,刮宫术和吸刮术并不能提供额外益处。4.Rh(D)阴性和不敏感的妇女应在治疗后72小时内接受50微克Rh(D)免疫球蛋白治疗。如果50微克剂量不够,300微克剂量也是合理的(B级证据)。1.可被患者接受的早期流产的治疗方案包括期待疗法,药物及手术治疗。在没有并发症或不需要紧急行清宫术的妇女,治疗计划可以依据患者自身的意愿决定。2.推荐术前使用单次剂量的强力霉素预防术后感染(C级证据)。妊娠早期流产的定义为不论宫内有无妊娠囊,在孕6/7~12周未观察到胎心搏动。在妊娠早期,流产、自然流产和妊娠早期流产这三个概念可以互换使用,本文采用妊娠早期流产这一概念。总的来说妊娠早期流产的发生率约为10%,不同年龄段发病率不同,临床上年龄为20-30岁的孕妇发生妊娠早期流产的概率为9-17%,随着年龄增长(从35岁至40岁),从20%直接升到40%,到45岁,妊娠早期流产概率升至80%,几乎80%的妊娠早期流产发生在怀孕前三个月。导致妊娠早期流产的原因很多,其中50%的患者合并胚胎染色体异常。目前认为发生妊娠早期流产最常见的危险因素是产妇高龄及既往流产史。妊娠早期流产的常见症状为阴道出血和子宫绞痛,这些表现在正常妊娠、异位妊娠和葡萄胎中也很常见。故开始治疗前,需鉴别是妊娠早期流产抑或妊娠早期并发症。在确诊前即对患者进行干预可能会导致一些不良后果如:中断正常妊娠、诱发妊娠并发症或新生儿缺陷。因此,治疗前需要对患者行彻底的评估以明确诊断。结合病史和全面的体格检查,超声检查和血清β-绒毛膜促性腺激素检测有助于作出明确诊断。临床上妊娠早期流产可采用的辅助检查很多,其中超声检查为首选诊断方法。在超声已证实为宫内妊娠的妇女中,若发现阴道出血和宫腔无妊娠囊就可以确诊为妊娠早期流产。某些情况下,妊娠早期流产的诊断并不容易。依据单次血清β-绒毛膜促性腺激素试验或超声检查可能不足以确诊。早在20世纪90年代初,阴道超声广泛使用后不久,人们就开始将超声检查结果作为妊娠早期流产的诊断标准,其中顶臀长(CRL)为5毫米合并无胎心搏动或者16毫米的平均孕囊直径被用来作为妊娠早期流产的诊断标准。而最近两项大型的前瞻性研究否定了这两个界值。在第一项研究中,对1060名不确定是否为妊娠早期流产的妇女随访至妊娠11~14周,观测期间有55.4%最终被诊断妊娠早期流产。5毫米的CRL界值被认为与8.3%的妊娠早期流产假阳性率相关。在本研究中,5.3毫米 的CRL界值才能达到0%的假阳性率。使用16毫米的平均妊娠囊直径为界值时,早期妊娠流产的假阳性率为4.4%,平均妊娠囊直径界值为21毫米 (无胚胎,有或没有卵黄囊)对妊娠早期流产诊断的特异性才能达到100%。基于这些研究,放射科医师协会在超声诊断早期流产和行清宫术的建议上比以前更保守,并且他们提出建议所依据的研究更为严格(表1)。除了需要确诊患者为妊娠早期流产外,医生在临床工作中需在治疗前行连续的血清β-hCG 监测和超声检查以排除异位妊娠的可能。针对妊娠早期流产目前公认的治疗方案包括期待疗法、药物或清宫手术。在不需行紧急清宫术及无并发症的妇女中,治疗方案的选择可以依据患者自身的意愿来决定。没有证据表明这几种治疗方案会产生不同的长期结果。1.期待疗法由于对妊娠中期期待疗法的安全性缺乏研究,所以期待疗法一般应用于妊娠前期。若观察时间长达8周,期待疗法可成功地使大约80%的女性达到完全流产。与无临床症状的妇女相比,有症状的妇女(报告显示胚胎残留或超声发现符合不完全流产)的期待疗法可能更有效。此外,不完全早期流产的妇女,与错过流产机会或假流产得妇女相比,其成功率更高。接受期待疗法的患者可能会出现中度至重度出血及子宫收缩。若妊娠组织未彻底排出,则可能需要行手术干预。对妊娠早期流产普遍使用的妊娠组织完全排出的标准是:宫内未发现妊娠囊及子宫内膜厚度小于30毫米。建议对于妊娠早期流产治疗后出现子宫内膜增厚但并无临床症状的妇女无需干预。故临床上超声检查仅可用于诊断,而不是监测妊娠囊是否排出。其他随访方法,如电话随访,尿妊娠试验或连续定量血清β-hCG测量可能有益,特别是对于缺乏超声随访条件的妇女。2.药物治疗对于拒绝清宫的患者,可以使用米索前列醇进行治疗。只要患者符合期待疗法或药物治疗的要求(例如,没有感染,出血,严重贫血或出血性疾病),除了对药物过敏之外,米索前列醇使用的禁忌症很少。米索前列醇已经在早期流产中得到广泛的应用,与安慰剂相比,能可靠地将清宫率降低60%,并缩短了流产术的时间。一项随机对照试验发现400微克米索前列醇与800微克米索前列醇阴道给药,能缩短妊娠组织排出的时间间隔,减少二次用药的可能,但二者最终成功率相似(83.2%对87.8%) ,且接受较低剂量给药的妇女副作用相对较少。然而,大多数研究表明,更大的剂量比较小剂量更有效,且米索前列醇的阴道或舌下给药比口服给药更有效。在美国进行的最大的随机对照试验显示,给予一剂800微克阴道米索前列醇之后,在第3天71%的孕早期流产妇女妊娠组织可完全排出。若加用一次米索前列醇,其成功率提高到84%。因此对于早期行药流的患者,建议使用800微克阴道米索前列醇进行初步治疗,并可根据需要重复使用。米非司酮已被加到米索前列醇中作为早期流产的治疗,但目前尚无足够的证据证明该方案优于单独使用米索前列醇。鉴于添加米非司酮的益处尚不清楚,而且增加了成本,因此不推荐常规使用米非司酮治疗早期流产。另外依据2013年Cochrane的综述在不完全流产(即妊娠组织不完全排出)的妇女中,添加米索前列醇与期待疗法相比并不会增加妊娠组织的排出率(7-10天,成功率分别为80-81%和52-85%)。因此,目前尚无足够证据支持米非司酮可用于不完全流产的妇女。美国一项研究发现胚胎存活的妇女(81%)药流之后的成功率低于胚胎或胎儿死亡(88%)或不完全或不可避免的早期流产的妇女(93%)。 然而,随后对相同数据行多变量分析显示,只有活动性出血和未产妇才是药流成功的最大预测因子。因此,药物治疗是大多数妊娠早期流产的合理选择。接受药流的女性应该明确出血量的警戒值为多少。简单参考标准为每小时需换两快卫生巾,如果患者出血量超过该预期,建议患者及时就医。与期待疗法一样,如果药物治疗没有实现妊娠组织的完全排出,那么将需要手术治疗。随访通常包括通过超声检查确认妊娠组织完全排出,也可以连续血清β-hCG测量来替代超声检查受限的妇女。在确定妊娠是否完全排出时,还应考虑患者自述的临床症状。3.手术疗法清宫术是治疗妊娠早期流产的传统方法,其成功率可达99%。对出血量大,血液动力学不稳定或有感染迹象的妇女应立即行清宫术,若患者合并严重贫血,出血性疾病或心血管疾病等医学合并症可首选清宫术。过去,清宫术通常是刮宫术。然而相关研究表明,使用吸刮术优于单独使用刮宫术。此外,只要妇产科医生确信宫内妊娠组织已排空,那么在妊娠前三个月,常规使刮宫术和吸宫术均不能提供额外的益处。妊娠早期流产治疗后很少出现严重并发症,上述三种治疗方法均可出现出血和感染(发生率为1-2%)。有学者对妊娠早期流产患者进行研究发现,行米索前列醇药流患者的血红蛋白水平较吸刮术明显降低3克/分升以上。其中错过早期药物流产机会而行吸刮术的患者发生感染的风险与吸刮术后诱发流产的风险相似。因此,尽管缺乏数据,也建议早期流产患者预防性使用抗生素。推荐术前使用单次剂量的强力霉素来预防术后感染。一些专家则建议在术前1小时给予200毫克单次剂量的强力霉素以预防术后感染。针对流产后患者的管理,提出经历两次早期流产的患者复查时不建议行常规妇科检查。另外不推荐仅发生一次早期流产的患者行孕产妇或胎儿染色体分析或继发性血栓栓塞的检测。虽然血栓栓塞通常被认为是早期流产的原因,但只有抗磷脂综合征被证实与早期流产有显著相关性。此外,除抗磷脂综合征的妇女,抗凝剂、阿司匹林或两者联合给药都不会低妇女因血栓栓塞导致早期流产的风险。另外Rh(D)阴性妇女应在治疗后的72小时内接受50微克Rh(D)免疫球蛋白治疗,如果50微克剂量不够,300微克剂量也是合理的。针对流产后何时可以受孕的问题,提出早期流产后延迟受孕没有好处。建议仅在妊娠组织完全排出后1-2周内禁止性生活以降低感染的风险,但并不是循证建议。对于流产后短期无妊娠计划的妇女可在治疗完成后立即使用激素避孕。只要确定不是脓毒症导致的流产,在妊娠早期流产后可立即放置宫内节育器,研究发现术后立即放置与术后2-6周(5%比2.7%,6个月时)放置排异率无显著差异。附表1.经阴道超声诊断早期流产指南*可确诊为早期流产的结果暗示可能为早期流产,但不能确诊的结果顶臀长度为7毫米或更长,无心跳顶臀长度小于7毫米,无心跳平均孕囊直径25毫米以上,无胚胎平均孕囊直径16-24毫米,无胚胎超声显示孕囊但无卵黄囊后2周以上,无或有心跳的胚胎超声显示孕囊但无卵黄囊后7-13天,仍无或有心跳的胚胎超声显示孕囊及卵黄囊后11天以上,无或有心跳的胚胎超声显示孕囊卵黄囊后7-10天以上,无或有心跳的胚胎末次月经6周以上,无胚胎空羊膜(邻近卵黄囊观察到羊膜,没有可见的胚胎)卵黄囊增大(大于7毫米)相对于胚胎大小的小妊娠囊(平均囊直径和顶臀长度之间的差异小于5mm)
孕妇能否进行 X 线、CT 检查? X 线及 CT 检查有辐射已是街头巷尾都知道的常识了,而正是这种「常识」让很多人「谈线色变」。 甚至有段时间在网络上还流传着这样的文章:《一次拍片,孕妇痛失胎儿,医生提醒孕期要远离放射线》,其内容的宣传作用可想而知。 孕妇通常担心射线会对胎儿造成影响情有可原,但是对于诊断性检查的风险,可能并没有她们想的这么严重。 对于一些创伤孕妇来说,恰当的诊断性的影像检查对胎儿来说是安全的。 近期,托马斯杰斐逊大学的 Jonas Matzon 博士的一项研究证实了这个观点,文章发表于 Journal of the AAOS。 Matzon 博士认为:「尽管需要防止胎儿接受射线,但大多数诊断性的检查都是安全的。 一般来说,放射线对胎儿可能造成的影响,必须根据从照射剂量、照射部位及怀孕时间三个因素来做判断。 若照射的累积剂量愈多,或是照射的部位愈靠近子宫,其危险性就愈高。 照射剂量 一般来说,当照射剂量大于 100 mGy 以上时,导致胎儿流产和畸形的概率较高。 妊娠1W-2W 50 到 200 mGy 的射线量可能会导致胚胎无法着床 妊娠3W-4W 100 mGy 以上的射线量可能导致自然流产的风险 妊娠5W-10W 100 mGy 的射线量可能就会导致胎儿生长迟缓,中枢神经系统缺陷,如头小畸型和精神发育迟滞 看起来好像很吓人的样子,但是需要注意的是常规影像学检查的射线量远没有达到引起损伤的程度。 而小于 100 mGy 的射线量对胎儿的影响尚未确定,「可能是由于影响过于微弱而在临床上无法检测到」Matzon 博士说。 国际放射防护委员会也建议:在胎儿剂量小于100mGy 情况下终止妊娠是不合乎正当理由的。 照射部位 如果是必须要作 X 射线检查的孕妇,检查时应尽量避开腹部的照射,只照局部即可。 比如,四肢和盆腔的X线检查对胎儿的最小辐射量仅有越约 10 mGy。 怀疑腹部有问题的孕妇,一般可采取 B 超来检查腹部脏器,其相对 X 线更加准确、便捷。 其他检查方法如盆腔 CT 的辐射量较高,约 35 mGy,但是仍小于 100 mGy 的阈值量。 除了盆腔 CT,颈部和四肢的平片检查对胎儿的辐射量远低于我们认为有风险的阈值计量。 怀孕时间 一般来说,受孕后第 15 到 60 天(2 个月内),是胚胎器官形成的关键时间,此时应尽量避免一些常规的腹部(盆腔)X 射线检查。 而妊娠中后期也要尽量避免照射时间较长的胃肠透视,钡剂灌肠镊片等检查;更应尽量避免放射性同位素治疗。 至于孕晚期,胎儿发育成形,器官也都已经生成,出现畸形的机会相对也就比较低。 小贴士 1. 致畸或胎儿发育缺陷的风险并不应是盆腔 CT 检查后主要关注内容。 2. 任何单一的诊断性检查都不太可能导致怀孕终止。 其他影像学检查 核磁共振检查和超声由于没有射线,所以通常被认为是安全的。所以必要时可以考虑用超声和 MRI 这种无辐射的检查来代替 CT 和 X 线。 但是需要注意的是怀孕前三个月不适合做磁共振检查,因为磁共振可能会导致「畸形和听觉损伤」。 超声可以作为创伤的首要检查方法,但如果怀疑有严重的损伤时,还是需要进行 CT 检查。 总而言之,对于大多数的病例来说,放射检查的好处远大于其对胎儿的风险。当然患者和医生也需要衡量检查的利弊。 大多数孕妇,都是在创伤的情况下才需要行 X 线和 CT 检查的。而创伤其实是引起孕妇非孕性死亡的首要病因。 因此,当孕妇遭遇危及生命的创伤时,适当的 X 线或 CT 诊断就显得尤为重要了。 对于孕早期曾接受过较大射线量的孕妇,为了了解胎儿是否受到X射线(同位素治疗)的作用而发生畸形,可去医院做产前诊断,必要时行人工流产。 最后补充一句:虽然文章如此,但由于目前医患关系的「基本国情」,可能很少有医生会冒险让自己的患者选择接受放射线检查。 但正确的诊疗方法,还是应该为更多人所知的,而赛先生和德先生的魅力,也正在于此吧! ibaby logo iBaby医生版 助力医者,重构未来 马上下载
怀孕生孩子那些事 之 唐氏筛查Vs无创胎儿DNA检查Vs羊穿的纠结 2016-02-24 段涛 健康百芬好孕必达 怀孕以后每个孕妇都会遇到的一个纠结就是唐氏综合征的筛查与诊断,这也是孕期一个最大的纠结点,经常会在门诊遇到一些准妈妈和老公为此商量很久还是下不了决心。 选择越多,纠结也就越多。单单是筛查就有早孕期筛查,中孕期筛查,早中孕期联合筛查,二联,三联或四联筛查,在早中孕期联合筛查方案中还有Integrated, Continuous Combined, Contingent, Sequential各种组合,除了血清学指标以外,还可以再加上超声软指标的检查。现在又多了一个筛查NIPT(无创胎儿DNA检测),当然还可以直接选择羊膜腔穿刺。 每一种方法都有自己相应的适应证,禁忌证,以及优缺点,没有一种方法是完美的,所以才会有纠结,所以才会有选择障碍。为了让大家减少选择障碍,特地将“唐筛”,“无创”,“羊穿”比较如下,仅供参考。如果看了这篇文章还是犹豫不决的话,你基本上是离“选择障碍”不远了。如何对付“选择障碍”?请参阅我之前发表的文章“怀孕生孩子那些事 之 选择障碍”。 唐氏筛查 所谓的唐氏筛查就是在早中孕期抽取母亲的外周血,测定相应的生化标志物,综合孕周、孕妇年龄、体重等各项信息,经过专业的筛查软件,计算出胎儿有染色体异常的风险。在唐氏筛查方案中,有单独的血清学筛查方案(Serum only),还有血清学筛查再加上超声软标志物的联合方案。例如“早唐”就是在早孕期抽取母亲的外周血测定相应的指标,再测量胎儿的NT(颈项透明层),最终计算出胎儿有染色体异常的风险。如果风险值超过设定的切割值(例如1/270),就被定义为高风险,医生一般会建议你进行羊膜腔穿刺。 低风险一般不需要进行羊膜腔穿刺,但是请注意,低风险并不是“没风险”,只是说胎儿有染色体异常的风险小于普通人群,胎儿依然有一定的染色体异常的风险,只是风险比较小而已。 优点: (1)仅需抽取孕妇外周血,无需穿刺,对胎儿及孕妇没有创伤; (2)价格低廉,一般为150-300元; (3)孕妇某些血清学指标不仅能预测21-三体综合征、18-三体综合征、13-三体综合征及神经管缺陷的风险,对于性染色体异常和结构异常、以及某些妊娠并发症(例如子痫前期)的早期预测还有一定的价值。 局限性: (1)对孕周有严格要求:早唐11-13周6天,中唐14-20周; (2)仅针对21-三体综合征、18-三体综合征、13-三体综合征及神经管缺陷计算患病风险,对于其他的染色体数目和结构异常无法给出具体的风险值; (3)预期的染色体异常检出率为60-90%,假阳性率为3.5-8%(因筛查策略不同而异); (4)筛查不等于确诊,若筛查结果提示高风险,需进一步进行产前诊断,若提示低风险,不代表胎儿完全正常; 早唐的适应证: 所有单胎、双胎妊娠孕妇均可以做早唐。但对于多胎(三胎妊娠或以上)孕妇或多胎一胎胎死宫内,此时可行NT检查,但不做血清学筛查。对于高龄产妇也鼓励做早唐,因为NT检测的意义不仅仅可以评估染色体异常的风险,还可评估胎儿发生大结构畸形(如心脏畸形、隔疝等)、遗传综合征等的风险。但需告知筛查并非诊断,对于高龄产妇,即使早唐风险低危,仍需考虑行产前诊断。 中唐适应证: 年龄小于35岁(指到了预产期时孕妇的年龄)的单胎妊娠孕妇。 无创性胎儿染色体非整倍体检测(NIPT) NIPT是通过采集孕妇外周血,提取游离的来自胎儿的DNA,采用新一代高通量测序结合生物信息学分析,得出胎儿患染色体非整倍体疾病的风险率。 优点: (1)仅需抽取孕妇外周血,无需穿刺,对胎儿及孕妇没有创伤; (2)检测的孕周范围较大:12-24周。 (3)预期检出率远远高于唐氏筛查:对21三体,18三体,13三体的检出率均高于99%,假阳性率低于1%,一般为0.05%左右,是属于“高级筛查”。 局限性: (1)仅针对21-三体综合征,18-三体综合征和13-三体综合征三种染色体疾病; (2)对其他染色体的数目异常及染色体中的嵌合体型、易位型等结构异常无法诊断; (3)价格一般在2000-3000元,是唐氏筛查的10倍,做为筛查手段的一种,价格相对昂贵。(4)虽然检出率很高,但是依然是产前筛查的一种技术手段,不能做为产前最终诊断。 适应证: 产前筛查(包括血清筛查,或超声遗传标记物的筛查)临界高风险孕妇(如风险率在1/270-1/1000);有介入性产前诊断禁忌证者(先兆流产、发热、出血倾向、感染未愈等);珍贵儿妊娠,知情后拒绝介入性产前诊断的孕妇;对介入性产前诊断极度焦虑的孕妇;无法预约到产前诊断的孕妇;35-40岁孕妇,拒绝有创的产前诊断;健康年轻孕妇,唐氏筛查高风险,在1/270-1/50之间;双胎妊娠做无创DNA最好同时结合早孕期NT筛查结果。 以下情况不推荐无创性DNA检查: 唐氏筛查高风险大于1/50;产前B超检测异常的孕妇,包括早孕颈项透明层厚度大于3.5mm, 早中孕超声发现任何胎儿大结构异常,羊水量的异常,严重的胎儿宫内生长受限等,三胎及以上妊娠,夫妇双方之一有明确染色体结构或数目异常的孕妇;胎儿疑有微缺失综合征、其他染色体异常或基因病的孕妇;接受过异体输血、移植手术、干细胞治疗、免疫治疗的孕妇。 有创性胎儿染色体检测 通过羊膜腔穿刺术(羊穿)或绒毛穿刺术或脐带血穿刺术,获取胎儿细胞,进行细胞培养和染色体核型分析,其中应用最多的还是羊穿。 优点: (1)能检测所有的染色体数目异常和大片段的染色体结构异常; (2)是目前胎儿染色体疾病产前诊断的“金标准”。 局限性: (1)一般情况下,穿刺术是比较安全的,但仍存在个别穿刺失败、引起流产、感染、羊水渗漏的风险,羊穿的总体胎儿流失率大约为0.5%; (2)细胞培养存在个体差异,不能确保100%成功; (3)染色体检测对于染色体微小结构改变、单基因遗传病、多基因遗传病、环境和药物导致的胎儿宫内发育异常;低比例嵌合以及母体污染不能完全排除。 羊穿适应证: 母体年龄≥35岁;产前筛查提示胎儿染色体异常高风险;既往有胎儿染色体异常的不良孕产史;产前检查怀疑胎儿患染色体病的孕妇;夫妇一方为染色体异常携带者;孕妇可能为某种X连锁遗传病基因携带者;曾有不良孕产史或特殊致畸因子接触史者。近些年有人主张将ICSI(胞浆内单精子注射)也列入羊穿指征。 结 论 早唐比中唐检出率高 无创比唐筛检出率高 羊穿的检出率最高 筛查低风险并不意味着没有风险 筛查高风险羊穿后绝大多数结果是正常的 唐筛除了能筛查21三体,18三体,13三体异常外,还能额外筛查出部分的性染色体异常和染色体结构异常,以及神经管缺陷 无创筛查阳性,依然需要进行羊穿确诊 筛查无风险,羊穿有比较低的,可控的,可接受的风险 PS: 什么?还是没看懂? 好吧,你就果断取关吧,我不是你的菜! 看完了还是纠结? 好吧,你就别做决定了,让你老公或让你妈做决定吧! 本以为女人作出正确选择的能力是非常强的,因为女人可以很快在几百种甚至上千种不同款式、颜色和价格的鞋子中选出她真正喜欢和需要的,这是一种多么伟大的能力啊!与之相比,不同的唐氏筛查方案的选择简直就是小菜一碟!可为什么还是会这么纠结呢? 唉,女人难懂,难懂女人……
2016-03-22 刘嘉茵 妇产科网 早孕期孕酮水平的监测,目前形成了一个混乱的临床局面。也变成了孕妇恐慌、过度诊疗、不规范用药的“灾区”。早孕期的孕酮分泌规律是什么?哪些情况可能存在孕酮不足?孕酮血清测定的意义何在?这里是来自专家共识的观点。 当期盼已久的怀孕到来的时候,准妈妈们既兴奋,又紧张。特别是以前有过流产或生化妊娠的病史,那这次怀孕可是如临大敌,生怕有什么闪失。 在网上搜索,加上一些医生的建议,似乎孕酮水平可以预测和监护怀孕的过程,有的孕妇不停地抽血查孕酮,如果值偏“低”,或变化少许,就万分焦虑,拼命地补充黄体酮,好像黄体酮就是成功怀孕的救命稻草。 目前在孕酮的监测和黄体酮的应用上存在的严重不规范,造成了患者的恐慌和混乱。 一、孕酮对维持生育是重要的 既往的研究证明,孕酮对于生育的生理作用是毋庸置疑的。早孕时,它由妊娠黄体分泌,促使子宫内膜蜕膜化,以供胚胎良好着床条件;并诱导免疫保护机制,避免胚胎被母体“排斥”;还能降低子宫平滑肌的敏感性,起到“安胎”的作用。 在生理条件下,人类维持早期正常妊娠(孕12周以内)的血清孕酮水平仅约20~30ng/ml就足够了。 而且每个人之间,甚至一个人的不同时间,检测的孕酮水平相差很大,和届时的孕激素脉冲峰值、孕激素受体的功能、用黄体酮的情况等有关,存在明显的个体差异。 二、孕酮不足的情况 人们监测早孕期的孕酮水平,是因为惧怕流产,担心是因为缺少孕酮造成妊娠丢失,补充黄体酮真的能预防和治疗流产吗?什么样的血清孕酮水平才需要补充黄体酮呢?针对这个问题,多年来人们进行了各种各样的研究和分析,产生了许多不同的结论和争议。 自然流产的病因是很复杂的,约50%是随机发生的胎儿绒毛染色体的错误,也就是非整倍体。其它公认的病因,包括子宫畸形、抗心磷脂综合征、内分泌因素、易栓症等,有些流产的发生是偶然事件,如果连续发生两次以上,就称作复发性流产了。 其中似乎只有内分泌因素的病因才有可能涉及孕酮不足,成为黄体酮使用的依据。内分泌因素包括了糖尿病、胰岛素抵抗、甲状腺功能减退、排卵障碍等问题。 三、孕酮测定不一定能说明什么 1、这些内分泌原因的机制包括排卵障碍、甲状腺问题、胰岛素抵抗、等等。孕酮是排卵后的黄体产生的,受到LH的调控,所以凡是在垂体LH脉冲的频率和幅度发生变化的时候,例如排卵障碍、高泌乳素血征、促排卵药刺激、等,会影响孕酮的分泌,造成孕激素不足,临床上可以适量补充黄体酮“保胎”观察。 但是这些不足,常常不一定能从孕酮测定水平上反映出来,在临床上,有些孕酮水平“低下”的患者仍然可以维持持续妊娠。 2、因为辅助生殖技术中促排卵的降调和促性腺激素的使用,加上取卵时颗粒细胞的丢失,卵巢黄体功能显著不全,补充黄体酮可以有效地预防流产,提高妊娠率,证据是充分的。 即使如此,孕酮水平的测定仍然不一定能反映黄体功能,补充的孕激素是否已经足够,地屈孕酮口服制剂在血清里检测不到。 3、当我们遇到先兆流产,也就是怀孕中,少量的阴道流血,并无腹痛和其它不适,预防性适量黄体酮应用是合理的。 早孕期还无法辨识是否是宫内妊娠,也无法证明胚胎是否健康,虽然有研究观察到孕酮水平正常组,持续妊娠的可能性大,但是还得看孕45天时是否宫腔内可见到孕囊和胎心搏动,如果见到胎心搏动,才是当时正常妊娠的标准,孕酮水平比起胎心搏动,评估价值不大。 4、当怀孕到8~10周的时间,妊娠黄体分泌的孕酮就逐渐减少衰竭,渐渐地由胎儿胎盘绒毛的合体滋养细胞接替分泌孕酮,逐渐上升,直到足月分娩。 这个交接说明黄体支持的阶段已经过去,如果胚胎本身没有发育好,滋养细胞不能正常分泌孕酮,怎样补充黄体酮都是无济于事的。该阶段如果孕酮水平低下,这不是造成流产的原因,而是胚胎终止的后果。 四、不建议将孕酮作为孕期监测指标 基于上述原因,我们仍然无法把孕酮测定作为孕期监测的可靠指标,不建议作为孕期监测和预测流产的依据。综上所述的理由如下: 1、血清中孕酮水平的血清水平波动很大,瞬时的孕酮值并不完全反映血中的孕酮总量,推荐早孕期以hCG测定评估妊娠状态。 2、流产的原因复杂,孕酮的水平并不能有效提示黄体功能不足的证据,对于先兆流产和复发性流产史患者,可以预防性适量补充孕激素“保胎”。继而根据宫内孕囊和胎心的存在,调整保胎的方案。 3、虽然有研究提示,妊娠成功组的孕酮水平略高于流产组,但是对于个体来说,孕酮水平并不能准确预测妊娠结局。 4、对于孕8周后难免流产的患者,孕酮水平降低是结果,不是原因,补充黄体酮对结局无可挽回。 本文作者:刘嘉茵 作者单位:江苏省人民医院生殖中心主任 文章转自:薄荷孕育 undefined undefined 中国妇产科网征稿启事 稿件须原创,无版权冲突,稿件一经录用,即支付稿酬。